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  • 關節鏡下同種異體脛前肌肌腱重建膝關節

                                                 王洪  孟春慶  段德宇  楊述華  葉樹南  邵增務 

    移植物的選擇是制約膝關節韌帶損傷后重建手術效果的重要因素之一,也是近年研究的熱點。隨著膝關節韌帶損傷發生率的增高和損傷程度的復雜化,尤其是膝關節前后交叉韌帶(Anterior cruciate ligament(ACL) and Posterior cruciate ligament ( PCL))同時損傷后,自體組織移植往往難以滿足韌帶重建需要,取自體組織時也會造成一定損傷,同時人工和組織工程韌帶發展尚不成熟,故同種異體韌帶或肌腱移植方法重建ACLPCL韌帶越來越受到關注。20052—20067月,我們采用同種異體脛前肌肌腱重建膝關節前后交叉韌帶同時損傷10例,取得較滿意療效,報告如下。

    1  臨床資料

    1.1 一般資料

     本組男7例,女3例;年齡18 45,平均30.2歲。均為單膝損傷,其中左膝6例,右膝4例。10例均有明確外傷史其中車禍傷8重物砸傷2例。主要臨床癥狀為膝關節不穩和疼痛。入院檢查10例均有關節腫脹,前、后抽屜試驗及內翻試驗均為陽性。Lysholm膝關節功能評分為(23.8±4.1)分。MRI檢查顯示ACLPCL斷裂,伴內側半月板損傷5例,伴內側副韌帶損傷8例。本組病程13周,平均1.8周?;颊呷朐呵坝行邢リP節脫位手法矯正和石膏托外固定,但仍有關節不穩。

    1.2  手術方法

    取常規的前外和前內切口進入關節腔,作完整的膝關節鏡檢。證實患者均為前后交叉韌帶同時斷裂后,取同種異體脛前肌肌腱2條(山西省醫用組織庫),其在常溫生理鹽水(200ml生理鹽水加地塞米松10mg)中解凍后修整。將其每條對折為兩股,其長度為13—15 cm左右,直徑78 mm。用愛惜幫2號線編織縫合肌腱兩斷端后作牽引線,對折端用愛惜幫5號線作牽引線,80N預牽張510 min(圖2)。在對折端用美藍在3cm處作標記。

    1.2.1  ACLPCL重建骨隧道的準備   術者繼續作ACLPCL骨隧道的準備,用刨刀和等離子汽化刀適度修整ACLPCL股骨和脛骨端殘跡,經髁間窩置入剝離器適當剝離PCL脛骨附著殘端。屈膝90度,先做PCL股骨隧道,從前外側入口置入股骨止點定位器于股骨髁間窩內側壁左膝103011:30, 右膝1302:30,PCL股骨內髁附著處足印作參考,從股骨內側髁鉆入導針,其距軟骨緣69 mm,沿導針鉆直徑與移植腱相同的股骨隧道,深度為3cm,隨后用4.5mm空心鉆鉆穿。再做ACL股骨隧道,屈膝120度位在股骨髁間窩外側后壁11點(右膝)或1點(左膝)處用ACL股骨隧道定位器定位,將導針在定位點處鉆穿股骨外髁,從股骨前外側穿出,沿導針鉆直徑與移植腱相同的股骨隧道,深度為3.5cm,保留股骨外髁后壁2-3mm。隨后用4.5mm空心鉆鉆穿。在脛骨結節內側13cm處,用調成50°ACL脛骨隧道定位器,在前交叉韌帶脛骨止點纖維的中心,近髁間棘前1/3處定位,將導針鉆出后用移植腱相同鉆鉆穿。從前內側入口將調成50°角脛骨止點PCL定位器置于脛骨后窩關節線平面下1.5cm自脛骨結節平面前內側4-5cm呈打入導針沿導針鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道。

    1.2.ACLPCL異體脛前肌肌腱重建 用雙股鋼絲從PCL的脛骨隧道外送入關節腔內,從前外側入口引出,將編織縫合端的雙股異體脛前肌肌腱4股縫線從脛骨隧道拉出,將移植腱經關節再慢慢導入脛骨隧道內。用前外側入口插入股骨隧道的帶孔導針將雙股移植腱牽引線從股骨內髁引出,將移植腱牽引入股骨隧道至標記線。在股骨隧道壁與移植肌腱間隙的上緣平行插入導針沿導針向股骨隧道擰入移植物同等大小的可吸收擠壓螺絲釘固定。根據股骨外髁隧道的長度選擇不同長度的Endobutten。將尾部用愛惜幫5號線打結成環的帶孔導針在膝屈曲120度由前內側入口引入ACL的股骨隧道內并從大腿前外側穿出,將針尾的環線帶入關節腔,用抓鉗從ACL的脛骨隧道將環線引出。將套好Endobutten的移植腱的牽拉線和提拉線套入帶孔導針的環線內將其引出。用力提拉牽引線將EndoButton及其套住的異體肌腱從脛骨隧道經關節內進入股骨隧道至提拉時的標志線,牽引提拉線至鋼板翻板。持續拉緊ACLPCL脛骨端的異體脛前肌隧道外的縫線,做伸屈膝關節20次左右的活動。在屈膝70°位作膝前抽屜動作時自PCL脛骨隧道外口插入導針沿導針擰入移植物同等大小的可吸收擠壓螺釘固定30°位同法固定ACL。再將移植物在脛骨端出口處用愛惜幫2號線縫合加強固定。

    合并內側副韌帶損傷者,用后交叉韌帶重建后股骨端的愛惜幫5號牽引線編織縫合修復斷裂的內側副韌帶淺層,其深層和關節囊及滑膜緣撕裂的內側半月板用10的可吸收線縫合。游離緣撕裂的內側半月板損傷作相部分切除。術畢活動膝關節,檢查前后抽屜試驗、內外側應力試驗均為陰性。

    1.3  術后處理 

    術畢膝關節伸膝位支具制動,術后48 h 拔除引流管。術后第1天開始直腿抬高功能鍛煉,每次15 s,每天60100 次。每天各向被動活動髕骨1020 次。術后4周開始090°的主動屈膝功能鍛煉,周時主動屈膝> 90°。術后12 周棄支具完全負重。12個月后恢復勞動及運動。

    1.4  統計學方法 

         按Lysholm膝關節功能評分標準評定膝關節功能。采用SPSS12.0軟件進行統計學分析數據以均數±標準差表示, 手術前后Lysholm評分比較采用配對t檢驗。P<0.05為有統計學意義。

    2 結果

    本組手術均順利完成,未發生血管、神經損傷。手術時間為90110 min,平均100 min?;颊咔锌诰?/FONT>I期愈合。無早期并發癥發生。10例術后均獲隨訪,隨訪時間1215個月,平均13.5個月。術后患者臨床癥狀消失,行走步態正常,可參加日常勞動,關節活動自如,關節活動度為0135°。10例膝關節前抽屜試驗均陰性;后抽屜試驗8例陰性,2例后抽屜試驗Ⅰ°。10例內外側應力試驗均陰性。2例術后4天出現膝關節積液,經抽液和注射透明質酸鈉后消失。其中5例要求復查HIV的患者在術后6個月查HIV為陰性。術后12個月時Lysholm評分為(86.7±3.4)分,與術前Lysholm評分(23.8±4.1分)比較(P0.01)差異有統計學意義。術后12個月MRI顯示前后交叉韌帶的信號完整,走向正常,骨隧道未見擴張。 

    3  討論   

    3.1 膝關節多韌帶損傷研究進展

    嚴重的創傷因素往往造成膝關節的多韌帶損傷。過去膝關節多發韌帶損傷同時重建在操作上比較困難,而且術后康復難以同時兼顧兩條以上損傷的韌帶,所以有主張分兩期重建。隨著關節鏡技術的發展,現在對膝關節多韌帶損傷都主張在關節鏡下一次修復重建以恢復膝關節的穩定性。同時在斷裂韌帶重建方面,目前一些學者報道,使用同側鄰近韌帶轉移修復重建斷裂的膝關節交叉韌帶或側副韌帶時,可增加膝關節軟組織創傷,加重膝關節的不穩定性。故對于膝關節多韌帶損傷現多采用同種異體肌腱關節鏡下重建前、后交叉韌帶,同時也修復或重建受損的內側副韌帶,從而既避免了在多發韌帶損傷時自體取材困難和自體損傷的不利因素,又有利于患者術后的膝關節的早期恢復[5,16]。

    3.2 多韌帶損傷時的移植物的選擇 

    在膝關節多發韌帶損傷時,自體組織往往不能滿足重建的需要,而且造成組織供區的損傷。人工韌帶雖近期療效較佳,但它在體內沒有組織爬行替代的過程,會逐漸磨損,強度下降,造成重建失敗。近年膝關節交叉韌帶損傷采用同種異體肌腱移植重建交叉韌帶損傷逐漸增多。目前應用的同種異體肌腱移植物有BPTB,半腱與股薄肌肌腱、脛骨前肌肌腱、脛骨后肌肌腱,跟腱-骨和股四頭肌腱-骨等[5,6,7,8]。眾多研究證實:同種異體和自體移植物重建交叉韌帶療效相近[4,9]。異體肌腱在供體嚴格挑選的情況下,經放射線照射和深低溫冷藏處理,保證移植物無細菌和病毒的同時也降低了其組織抗原性,避免移植免疫排斥反應。本組資料顯示:異體脛前肌肌腱同時重建ACLPCL后,患者術后不需要使用激素,沒有關節內的免疫排斥反應,沒有關節內感染,1年后的MRI顯示重建的前后交叉韌帶信號完整,沒有骨隧道的擴張。術后患者臨床癥狀消失,行走步態正常,可參加日常勞動,關節活動自如,關節活動度為0135°。 10例術后隨訪1215個月的Lysholm評分,由術前23.8±4.1分提升為術后的86.7±3.4。用異體脛前肌肌腱時操作簡單,固定牢靠。因而在膝關節多發性韌帶損傷時,采用同種異體脛前肌肌腱重建安全和可靠,可列為首選。

    3.3手術方法的重要性 

    在膝關節多韌帶損傷時,往往伴有膝關節其它結構的損傷,因而在前后交叉韌帶重建時同時要注意有沒有合并膝關節關節外的韌帶損傷。單純的前后交叉韌帶重建而沒有修復和重建內側或外側副韌帶是韌帶重建手術失敗的重要因素。由于膝關節多韌帶損傷膝關節的解剖位置改變,韌帶重建時的定位點發生改變,因而重建膝關節韌帶時要糾正膝關節的錯位和旋轉,恢復正常的解剖關系。我們在膝關節前后交叉韌帶重建骨隧道的定點嚴格按前后交叉韌帶單束重建的定點方法進行。按各自脛前肌肌腱直徑先完成膝關節前后交叉韌帶股骨端骨隧道再完成其脛骨端骨隧道。先用一異體脛前肌肌腱穿后交叉骨隧道并先固定股骨端,用另一異體脛前肌肌腱穿前交叉骨隧道后用Endobutten固定股骨端,再同時拉緊脛骨端隧道外的兩異體脛前肌肌腱并活動膝關節20次,這樣膝關節在活動時自動糾正錯位和旋轉,恢復正常的解剖關系。通常先固定后交叉韌帶再固定前交叉韌帶。固定后再檢查內外翻試驗決定是否重建內外側副韌帶。合并內側副韌帶損傷可用后交叉韌帶重建時的牽引線編織縫合修復。

    3.4 異體脛前肌肌腱重建后的術后康復訓練

     在前后交叉韌帶重建后,無論用自體或異體肌腱移植重建,都有一個向正常轉歸與成熟過程,而且據Malinin[9]報告同種異體移植物其結合再塑形要比自體移植物慢。在術后早期(68周內),都會經歷一個原始強度下降和其它生物力學性能極度快速降低的過程[13]。此時要避免因過早棄拐下地負重、大范圍關節活動而使修復的組織松動。本組采用緩進的前后交叉韌帶重建的術后功能鍛煉方法,即術畢膝關節伸膝位支具制動,術后4周開始主動屈膝功能鍛煉,開始 90°的活動范圍。術后周必須主動屈膝> 90°。12 周棄支具完全負重。12個月后恢復勞動及運動。逐步適應自體組織的爬行替代直至恢復至正常韌帶的力學性能。

    3.5同種異體肌腱重建的缺點及解決方法

     雖然同種異體與自體組織重建ACL的療效近似,并且具有應用方便、手術簡捷、創傷小等優點,但它畢竟是異體組織,除組織合并延遲、負荷強度不足、移植物易被拉長或斷裂外,尚存在疾病傳播、免疫反應、骨隧道的擴大及價格昂貴和移植物保存與消毒等諸多問題[10]。尤其在疾病傳播,免疫原性,機械強度不足方面更需注意。加強對供者的篩選可避免疾病傳播。經過深低溫冷凍和射線輻射消毒過程,可使細胞膜的主要組織相容性抗原變性,減少了異體移植組織的抗原性,同時不影響異體移植物的力學性能[11]。

    3.6 多韌帶損傷異體肌腱重建的遠期療效  

    由于采用異體肌腱移植修復膝關節多韌帶損傷是最近幾年才開展的手術方法。國內外目前還都沒有大規模的長期隨訪資料。所以對多韌帶損傷異體肌腱重建的遠期療效還缺乏有效的資料來加以評價,但目前的資料均證實,多韌帶損傷,采用自體組織重建與采用異體組織重建的近中期療效相當[6]。Lawhom等報告使用自體組織移植或同種異體髕腱移植重建前交叉韌帶,隨訪2年結果,兩組間總評分、松弛性及主觀評價方面均無明顯差異,療效良好[12]。

    總之,關節鏡下應用同種異體脛前肌肌腱移植重建膝關節前后交叉韌帶損傷,避免了自體肌腱移植取材的后遺癥和并發癥,縮短了手術時間,療效可靠,有利于術后康復鍛煉,是一項治療膝關節多發韌帶損傷的可行措施。但它仍可能具有潛在的排斥反應和傳染疾病的可能,因而必須加強對異體肌腱組織庫的管理和長期隨訪其移植物修復重建膝關節多韌帶損傷多病例療效的總結工作。

    2010年11月28日

    關節鏡下同種異體脛前肌肌腱重建膝關節

    關節鏡下同種異體脛前肌肌腱重建膝關節 王洪孟春慶段德宇楊述華葉樹南邵增務 移植物的選擇是制約膝關節韌帶損傷后重建手術效果的重要因素之一,也是近年研究的熱點。隨著膝關節韌帶損傷發生率的增高和損

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